“醫(yī)用敷料補(bǔ)水超好用，直接刷醫(yī)保！” 河南鄭州張仲景藥店內(nèi)，店員舉著包裝精致的產(chǎn)品推銷，央視記者暗訪卻發(fā)現(xiàn)，這竟是換了 “馬甲” 的普通面膜。近期《財(cái)經(jīng)調(diào)查》曝光的醫(yī)保套刷亂象，讓 “日用品變醫(yī)療器械” 的黑產(chǎn)鏈條浮出水面，更有博主在社交平臺(tái)公然分享 “醫(yī)?？ㄞ堆蛎ヂ浴?，# 醫(yī)保救命錢成零花錢 #話題單日閱讀破 15 億。

套刷亂象早已形成成熟產(chǎn)業(yè)鏈，核心套路集中在 “偽裝” 與 “鉆空”。在廣州大參林藥店，記者用醫(yī)保買到標(biāo)注 “牙科潔治器” 的牙線，店員直言 “換個(gè)合規(guī)名稱就能刷”；成都某藥房更離譜，美瞳以 “000” 模糊編碼完成結(jié)算，完全規(guī)避醫(yī)保目錄審核。生產(chǎn)端是黑產(chǎn)源頭，河南超亞公司將防曬冰袖、普通口罩備案為 “醫(yī)用隔離墊”，負(fù)責(zé)人透露僅憑這招就拿下 2 萬(wàn)家藥店訂單，合同金額達(dá) 9000 萬(wàn)元；湖南慕雪時(shí)代公司則把普通護(hù)膚品包裝成 “醫(yī)美術(shù)后敷料”，通過(guò)佛慈大藥房等渠道銷售，僅蘭州地區(qū)年套刷金額就達(dá) 600 萬(wàn)元，六成銷售額依賴醫(yī)保結(jié)算。這些產(chǎn)品雖配有醫(yī)保編碼，卻通過(guò)虛假宣傳脫離醫(yī)療場(chǎng)景，利用編碼審核漏洞實(shí)現(xiàn) “暗度陳倉(cāng)”。更隱蔽的還有 “空刷套現(xiàn)” 模式，上海警方近期破獲的案件中，犯罪團(tuán)伙以 200-800 元 / 月租借老年人醫(yī)?？?，勾結(jié)民營(yíng)診所虛開處方，兩年內(nèi)騙保 5 萬(wàn)余條，涉案金額 1200 余萬(wàn)元，利用部分診所結(jié)算審核寬松的漏洞，用批量偽造的診療記錄完成醫(yī)保報(bào)銷。

面對(duì)隱蔽的套刷手段，數(shù)字化技術(shù)正成為監(jiān)管破局的關(guān)鍵。多地醫(yī)保部門上線智能審核系統(tǒng)，通過(guò)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集與分析，自動(dòng)識(shí)別異常交易。以上海為例，系統(tǒng)會(huì)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行全量監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn) “年輕人高頻購(gòu)買降壓藥”“同一賬戶跨市密集結(jié)算”“單次購(gòu)買超量藥品” 等異常情況，立即觸發(fā)預(yù)警，今年以來(lái)已觸發(fā)預(yù)警 12 萬(wàn)次，精準(zhǔn)鎖定 370 家違規(guī)藥店。部分地區(qū)還試點(diǎn) “電子條碼溯源” 機(jī)制，醫(yī)療器械產(chǎn)品外包裝均印有專屬電子條碼，掃描即可核對(duì)產(chǎn)品備案用途、生產(chǎn)信息與醫(yī)保報(bào)銷資質(zhì)，從源頭戳穿 “偽醫(yī)用” 產(chǎn)品的偽裝。醫(yī)保部門還通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將藥店銷售終端與監(jiān)管平臺(tái)實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)，藥品銷售數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算信息同步上傳，實(shí)現(xiàn) “銷售 - 結(jié)算 - 監(jiān)管” 全流程閉環(huán)，讓套刷行為無(wú)處遁形。

對(duì)普通參保人而言，主動(dòng)防護(hù)是守護(hù)賬戶安全的關(guān)鍵。定期查賬核明細(xì)很重要，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP，點(diǎn)擊 “消費(fèi)記錄” 即可查看近期結(jié)算信息，重點(diǎn)關(guān)注異地結(jié)算、陌生藥品名稱等異常交易，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)核實(shí)；要強(qiáng)化賬戶安全，避免用生日、身份證后六位作為密碼，建議設(shè)置 “字母 + 數(shù)字 + 符號(hào)” 的復(fù)雜組合，同時(shí)關(guān)閉醫(yī)保電子憑證免密支付功能，減少盜刷風(fēng)險(xiǎn)；還要堅(jiān)守使用底線，不轉(zhuǎn)借醫(yī)?？?、不替他人代刷，不相信 “醫(yī)保套現(xiàn)”“低價(jià)購(gòu)藥” 等陷阱，遇到 “醫(yī)保停用”“賬戶異?！?等短信，不點(diǎn)擊不明鏈接，直接撥打 12333 熱線核實(shí)。若不幸遭遇盜刷或套刷，維權(quán)要按步驟來(lái)：第一時(shí)間通過(guò) APP 或熱線掛失賬戶，防止損失擴(kuò)大；保留交易記錄、購(gòu)藥憑證、短信截圖等證據(jù)，向公安機(jī)關(guān)報(bào)案；聯(lián)系屬地醫(yī)保部門提交材料，異地盜刷可同步聯(lián)系事發(fā)地醫(yī)保部門協(xié)助取證，盡快凍結(jié)違規(guī)交易并追討損失。

醫(yī)?；鹗侨竦?“救命錢”，每一筆套刷金額背后，都可能是一位患者的治療費(fèi)用缺口。如今，法律震懾力度也在持續(xù)加碼，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確，騙保金額超 1 萬(wàn)元即可入刑，今年已有 24 起典型案例公開通報(bào)，涉事主體均被嚴(yán)懲。守住這筆錢，既要靠監(jiān)管部門的數(shù)字化防線，更需要每個(gè)人的自覺(jué)堅(jiān)守。拒絕 “薅羊毛” 誘惑，主動(dòng)舉報(bào)違規(guī)行為，才能讓醫(yī)?；鹫嬲迷诘度猩?。

物聯(lián)網(wǎng)，讓世界更精彩；

斯邁爾，讓物聯(lián)網(wǎng)更智能！